Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 201

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

на ножке, исходящая из левой доли печени. Размеры гемангиом колеба лись от 5,0 до 15,0 см в диаметре.

В 5 случаях резекция печени была выполнена у больных с гемангиома ми, расположенными в VI, VII и VIII сегментах правой доли печени. В 4 из них имелись одиночные опухоли от 5,0 до 10,0 см в диаметре, а в 1 — мно жественные мелкие капиллярные гемангиомы правой доли от 0,6 до 3,0 см в диаметре. В одном случае имелось гемангиоматозное поражение обеих до лей печени с крупным узлом 25х20х20 см в правой доле и множественными мелкими узелками до 1,0 см в левой. Резекция печени в данном случае бы ла предпринята в связи с угрозой разрыва гемангиомы. У одной пациентки имелась гемангиома на ножке, исходящая из IV сегмента печени, диаметром 13,0 см.

Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 5.1.

	Таблица 5.1
Объем выполненных резкций при гемангиомах печени
Объем оперативного вмешательства	Количество
Атипичная резекция правой доли печени	4
Сегментарная резекция правой доли печени (SVI VII)	1
SV VI VII	1
Резекция левой доли печени	3
Резекция SII	2
Резекция SIII	2
Резекция гемангиомы на ножке	1
Всего	14

При гистологическом исследовании резецированных препаратов в 5 слу чаях было выявлено капиллярное строение гемангиом, в 7 — кавернозное (в одном случае — с распадом), в 1 — скиррозное и в 1 наблюдении — геман гиома, расположенная на ножке, имела капиллярно кавернозное строение.

Длительность оперативного вмешательства составила от 1,5 до 4,5 часов. Интраоперационная кровопотеря в среднем была 365 мл (от 150,0 — при резекции гемангиомы на ножке до 4000,0 — при атипичной резекции правой доли у больной с гемангиомой 20,0 см в диаметре). Причем при выполнении резекции печени у больных с гемангиомами капиллярного строения кровопотеря была несколько большей (в среднем 564 мл), чем при кавернозном строении гемангиом (в среднем 310 мл).

В одном случае у больной с обширным поражением печени в ходе опе рации развилось массивное паренхиматозное кровотечение, которое вы

201

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 202

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

звало развитие ДВС синдрома, что закончилось летальным исходом спустя 10 часов после вмешательства. Приводим данное клиническое наблюдение.

Больная Б., 20 лет поступила в клинику 10.05.94 с жалобами на сла: бость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье. Больна 2,5 года. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль правой доли печени. Направлена для оперативного лечения.

Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безбо: лезненный, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, безболезненная.

В анализе крови: Нb — 109 г/л, эритроциты — 3,4х1012 /л, лейкоциты — 6,0х109/л, п — 3%, с — 49%, э — 2%, л — 40%, м — 6%; СОЭ — 3 мм/час; сахар 4,0 ммоль/л, билирубин — 9,4 мкмоль/л, АлАТ — 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,12 мкмоль/ч.л, белок — 66,3 г/л, протромбиновый индекс — 80%. При УЗИ от 11.05.94 выявлена обширная многокамерная киста правой доли печени (практически вся доля) 7,3х6,8 см, в левой доле — мелкие кисты до 0,5 см. Заключение: поликистоз печени, гигантская киста правой доли печени.

23.05.94 Лапаротомия. При ревизии всю правую долю печени целиком занимает гемангиома25х20х20 см, отдельные небольшие гемангиомы до 2 см определяются в левой доле печени. Учитывая опасность спонтанного разры: ва было решено выполнить резекцию. При мобилизации гемангиомы — раз: рыв. Атипичная резекция правой доли печени. Диффузное кровотечение из ткани печени. Тампонада раны сальником, гемостатической губкой и там: понами. Интраоперационная кровопотеря 4000,0 мл.

При срочном лабораторном исследовании крови после операции факто: ров свертывания не обнаружено. Диагностирован острый фибринолиз. 24.05.95 в 0:30 констатирована смерть больной.

Непосредственной причиной смерти в данном случае явилась массивная интраоперационная кровопотеря, приведшая к развитию ДВС:синдрома.

Уостальных 13 больных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Удвух больных резекция печени была выполнена после эмболизации печеночной артерии. В одном случае имелась огромная гемангиома правой доли печени, занимающая V, VI и VII сегменты и операция выполнена спу стя 1 месяц после эмболизации правой печеночной артерии, а в другом — гемангиома левой доли была удалена через год после эмболизации левой печеночной артерии.

Приводим одно из этих клинических наблюдений.

Больная Ю., 33 лет, поступила в клинику 28.10.96 с жалобами на тупые боли в правом подреберье, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.

Ранее 25.09.96 ей была выполнена ангиография печени, при которой вы: явлена гемангиома правой доли печени размерами 7х9 см, занимающая V, VI и VII сегменты печени, и эмболизация правой печеночной артерии. При посту: плении состояние относительно удовлетворительное. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 74 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной ду: ги, пальпация ее умеренно болезненная.

202

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 203

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

В анализе крови: Нb — 135 г/л, эритроциты — 4,4х1012 /л, лейкоциты — 3,0х109/л, п — 2%, с — 59%, э — 2%, л — 31%, м — 6%; СОЭ — 4 мм/час; билирубин — 9,7 мкмоль/л, АлАТ — 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,21 мкмоль/ч.л, белок — 86 г/л, протромбиновый индекс — 85%. При УЗИ от 11.05.94 об: наруживается гипоэхогенное образование правой доли печени 87х87 мм.

30.10.96 Лапаротомия. Резекция V, VI и VII сегментов печени, содержа: щих опухоль 5х6 см в диаметре, плотную, четко отграниченную от окружа: ющей паренхимы печени.

Продолжительность операции 2 ч 10 мин. Интраоперационная крово: потеря — 300,0 мл.

30.10.01 Гистология №4201: кавернозная гемангиома с распадом.

Все 13 пролеченных больных были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 17 суток после операции (от 9 до 40 суток). Причем при резекциях левой доли послеоперационный период составил в среднем 11,3, а при резекциях правой доли — 22,5 суток.

Летальность при резекциях печени по поводу гемангиом составила 7,14%.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет прослежены у 4 больных (у 3 после атипичных резекций правой доли печени, и у 1 — левой). Все боль ные чувствуют себя удовлетворительно, только одна пациентка отмечает периодические боли в правом подреберье. Рецидива заболевания у них не отмечено.

Таким образом, основным показанием к резекции печени при геман гиомах мы считаем одиночные кавернозные гемангиомы, расположенные в доступных сегментах печени, а также гемангиомы с явлениями тромбоза и некротизации. Причем, учитывая доброкачественный характер образо вания, объем резекции при гемангиомах печени должен быть минима лен. С целью снижения кровопотери и уменьшения риска операции может быть предложено предварительное выполнение эмболизации печеночной артерии за 1–2 месяца до плановой операции, которая приводит к склеро зированию гемангиомы и формированию вокруг нее фиброзной капсулы.

Деартериализации печени как метод лечения гемангиом

В последние годы большое значение в качестве лечебной альтернати вы для лечения гемангиом печени приобрели эмболизация и перевязка пе ченочной артерии. Эти операции являются паллиативными, однако в пол ной мере предотвращают развитие возможных осложнений, в частности массивных кровотечений при спонтанном и травматическом разрыве опу холи. Хотя сама гемангиома состоит преимущественно из кавернозных си нусов венозного русла, источником ее кровоснабжения является печеноч ная артерия. После окклюзии печеночной артерии происходит спадение и

203

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 204

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

тромбоз каверн вследствие замедления кровотока с их последующим запу стеванием и фиброзной дегенерацией [Зеленов Г.Г. и др., 1989; Жура влев В.А., 1990]. В результате патологически измененный участок сосу дистого русла печени выключается из кровообращения, рост опухоли приостанавливается или вовсе прекращается, а угроза спонтанного раз рыва ее с массивным кровотечением становится маловероятной.

S.I. Schwartz, W.C. Husser (1987) считают перевязку печеночной ар терии при гемангиомах печени не эффективной, так как размеры образо вания практически не изменяются. Однако O. Nishida с соавт. (1988) по лучили не только купирование болевого синдрома и уменьшение размеров опухоли после перевязки печеночной артерии, но и фиброзную дегенера цию гемангиомы, что позволяет считать подобный метод хорошей альтер нативой для лечения этой патологии.

В нашей клинике перевязка печеночной артерии выполнена 18 паци ентам: из них мужчин было 9, женщин — 9.

Перевязка печеночной артерии или ее ветвей осуществлялась после лапаротомии верхнесрединным или косым подреберным доступом, а также после минилапаротомии с использованием кольца Пруткова. Печеночная артерия выделялась из гепатодуоденальной связки и лигировалась двумя шелковыми нитями.

У7 больных гемангиомы располагались в правой доле печени, у 4 из них имелись одиночные опухоли от 8,0 до 25,0 см в диаметре, а у 3 имело место множественное гемангиоматозное поражение правой доли печени с размерами образований 1,0–2,0 см.

У3 больных были выявлены одиночные гемангиомы левой доли пече ни размерами от 10,0 до 20,0 см.

Уоставшихся 8 больных гемангиоматозное поражение занимало обе доли печени, причем у 5 из них имелось множественное мелкоочаговое по ражение гемангиомами до 3,0 см в диаметре, а у 3 — один крупный узел в правой доле (10,0 и 11,0 см в диаметре) и более мелкие в левой доле.

10 больным выполнена перевязка собственной печеночной артерии, 4 — правой, 3 — левой печеночной артерии, а одной больной была выполнена перевязка правой и левой долевых печеночных артерий (табл. 5.2).

Непосредственно после перевязки печеночной артерии отмечалось снижение кровенаполнения гемангиом, они становились более мягкими на ощупь.

Выраженная болевая и температурная реакция в послеоперационном периоде наблюдались у 4 больных. Троим из них была выполнена перевяз ка собственной печеночной артерии при гемангиомах правой доли 10,0 и 20,0 см в диаметре и при сочетании опухоли 10,0 см с множественными

204

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 205

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

мелкими гемангиоматозными разрастаниями. Одному больному произве дена перевязка левой печеночной артерии по поводу гемангиомы 15 см в диаметре. Двоим пациентам болевой синдром и явления интоксикации бы ли купированы стандартной медикаментозной терапией к 3 суткам. У двух с гемангиомами больших размеров (15,0 и 20,0 см) указанные явления сохранялись более длительно (до 16 суток после операции), и потребова ли проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии, включающей антибиотики группы резерва, ГБО и УФО крови.

Таблица 5.2

Уровни перевязки печеночной артерии

Уровень перевязки артерии	Количество
Собственная печеночная артерия	10
Правая долевая печеночная артерия	4
Левая долевая печеночная артерия	3
Обе долевые артерии	1
Всего	18

Приводим клинический пример.

Больная Н., 38 лет, поступила в клинику 07.04.92 с жалобами на боли в правом подреберье. Больна в течение 6 месяцев. Объективно состояние удо: влетворительное. Живот мягкий, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, край ровный, эластичный, пальпация болезненная.

Ан. крови: Нb — 144 г/л, эритроциты — 3,4х1012 /л, лейкоциты — 5,0х109/л, п — 8%, с — 55%, э — 1%, л — 32%, м — 4%; СОЭ — 60 мм/час; билирубин — 6,9 мкмоль/л, АлАТ — 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,21 мкмоль/ч.л, белок — 71,8 г/л, протромбиновый индекс — 83%. При УЗИ выявлено очаго: вое поражение правой доли печени, неоднородной эхоструктуры. При целиа: кографии была заподозрена опухоль правой доли печени.

21.04.98 Лапаротомия: Кавернозная гемангиома 20х25 см в диаметре, занимающая VI, VII и VIII сегмены печени. Выполнена перевязка собственной печеночной артерии.

В послеоперационном периоде отмечался длительный болевой синдром, лихорадка, явления итоксикации. Ан. крови от 28.04.98: Нb — 76 г/л, эри: троциты — 2,4х1012 /л, лейкоциты — 8,0х109/л, юн — 2%, п — 14%, с — 61%, л —17%, м — 6%; СОЭ — 70 мм/час; билирубин — 12,9 мкмоль/л, АлАТ — 3,08 мкмоль/ч.л, АсАТ — 1,37 мкмоль/ч.л, белок — 62,8 г/л, про: тромбиновый индекс — 79%.

Проводилась интенсивная инфузионная дезинтоксикационная, анти: бактериальная, гепатотропная терапия. Нормализация клинических и ла: бораторных данных наступила на 4 неделе после операции. На 36 сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лече: ние.

205

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 206

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

У остальных 12 пациентов не отмечалось выраженного болевого син дрома или гипертермии после перевязки печеночной артерии.

Изменения клинического анализа крови после вмешательства ха рактеризовались некоторым снижением среднего уровня гемоглобина и эритроцитов, которое было максимальным на 5–7 сутки после опера ции, однако не выходило за пределы нормальных значений. Незначи тельное увеличение среднего уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде также было максимальным к 5–7 суткам и в дальнейшем про изошло его снижение. Увеличение средней СОЭ в 1,6–1,7 раза от ис ходной также наблюдалось к 5–7 суткам. Среди показателей биохими ческого анализа крови достоверные изменения были констатированы лишь в уровне аминотрансфераз. Повышение среднего уровня АлАТ в 3 раза от исходного отмечено после перевязки печеночной артерии уже на 1–3 сутки. В дальнейшем к 5–7 суткам наблюдалось его снижение, а нормализация показателя происходила только к 8–12 суткам. Повыше ние уровня АсАТ было менее выраженным (в 1,5 раза от исходных зна чений), однако сохранялось более длительно, составляя к 8–12 суткам 0,85±0,17 мкмоль/ч.л.

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после пере вязки печеночной артерии не отмечалось.

Один из 18 пролеченных больных поступил в стационар спустя 1,5 месяца после перевязки левой печеночной артерии с болевым синдромом и явлениями интоксикации, при лапаротомии у него был выявлен некроз гемангиомы левой доли печени.

Приводим данное клиническое наблюдение.

Больной Ц., 51 года поступил в клинику 21.07.97 с жалобами на наличие болезненного образования в эпигастральной области. Объективно: состоя: ние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, безболезненный, печень выступает из:под реберной дуги (правая доля — на 2 см, левая — на 4 см), край гладкий, умеренно болезненный. Ан. крови от 22.07.97: Нb — 144 г/л, эритроциты — 4,4х1012 /л, лейкоциты — 5,1х109/л, п — 4%, с — 71%, л — 17%, м — 6%; э — 2%, СОЭ — 39 мм/час; билирубин — 13,9 мкмоль/л, АлАТ — 0,50 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,54 мкмоль/ч.л, белок — 67 г/л, протромбиновый индекс — 82%.

При УЗИ печень увеличена в размерах, в левой доле определяется тканое образование неоднородной эхоструктуры 104х67 мм, в правой доле 2 гипоэ: хогенных образования диаметром 28,4 и 20,6 мм (рис. 5.4).

25.07.97 Лапароскопия. В левой доле образование 15х10х10 см, по вне: шнему виду напоминающее кисту, при пункции получена кровь. Выполнена лапаротомия. Произведена перевязка левой печеночной артерии.

В послеоперационном периоде длительный болевой синдром, лихорадка, явления интоксикации. Ан. крови от 31.07.97: Нb — 120 г/л, эритроциты — 3,7х1012 /л, лейкоциты — 15,0х109/л, п — 16%, с — 61%, л — 15%, м — 6%;

206

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 207

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

э — 2%, СОЭ — 56 мм/час; билирубин — 24,7 мкмоль/л, АлАТ — 0,68 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,54 мкмоль/ч.л, белок — 66 г/л, протромбиновый индекс — 79%. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная, гепатотропная терапия, ГБО и УФО крови.

В ноябре 1997 г. у больного возобновились боли в эпигастральной обла: сти, субфебрильная температура, в связи с чем он был госпитализирован повторно. Ан. крови: Нв — 96 г/л, эритроциты — 3,4х1012 /л, лейкоциты — 7,3х109/л, п — 6%, с — 72%, л — 16%, м — 4%; э — 2%, СОЭ — 47 мм/час; билирубин — 15,4 мкмоль/л, АлАТ — 0,35 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,42 мкмоль/ч.л, белок — 66 г/л, протромбиновый индекс — 79%.

9.09.97 Лапаротомия. При ревизии на месте левой доли образование 10х10 см, содержащее некротизированные ткани. Выполнено вскрытие и дренирование организовавшейся гемангиомы печени.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибакте: риальная терапия. Дренажи удалены на 32 сутки. Спустя 38 суток после операции больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Летальных исходов после перевязки печеночной артерии не было. Отдаленные результаты прослежены у 9 (50%) больных в сроки от

1 года до 9 лет. Субъективно все пациенты отмечали улучшение самочув ствия, исчезновение или уменьшение болей и дискомфорта в верхней по ловине живота. В одном случае при контрольной СЦГ и УЗИ спустя 4 го да после перевязки печеночной артерии по поводу гемангиомы 10 см в ди аметре образование не определяется. У 2 пациентов, по данным УЗИ, через 6–12 месяцев отмечалось уменьшение размеров гемангиом от 10х10 см до 5х8 см — в одном и от 11х10 см до 5х6 см — в другом случае.

У остальных 6 больных размеры гемангиом оставались прежними, но изменялась их эхоструктура в сторону повышения плотности образования. Роста образования или каких либо осложнений в отдаленные сроки по сле операции не выявлено.

Таким образом, основными по казаниями к выполнению перевязки печеночной артерии при гемангиомах печени являются: наличие гемангио мы более 5 см в диаметре, дающей клиническую симптоматику, распо ложенной вблизи сосудистых струк тур, в воротах печени, наличие мно жественного поражения, капилляр ный гемангиоматоз печени, то есть те

ситуации, когда есть клинические Рис. 5.4 УЗИ печени больного Ц.

Очаговое образование левой доли печени

207

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 208

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

показания к хирургическому лечению, однако их расположение в органе делает невозможным или чрезмерно рискованной резекцию печени.

В последнее время в распоряжении хирургов появился метод лече ния, являющийся гораздо менее травматичным, чем перевязка артерии. Речь идет о рентгенохирургической окклюзии печеночной артерии или ее ветвей.

Непосредственно после эмболизации печеночной артерии отмечается резкое уменьшение степени кровенаполнения гемангиомы. При морфоло гическом исследовании препаратов резецированных гемангиом печени спустя 7 дней после эмболизации печеночной артерии наблюдается обес кровливание кавернозных полостей и некоторое сближение стенок каверн — коллапс ишемизированной ткани гемангиомы, через 15 дней отмечается возникновение обширных участков асептического некроза, в более поз дние сроки процесс спадения каверн прогрессировал и просветы их почти не определялись, а при еще большей давности вмешательства выявлялись тяжи фиброзной ткани, которые в части наблюдений распространялись и на окружающую паренхиму, что позволило сделать заключение о локаль ном фиброзе [Зеленов Г.Г. и др., 1990]. В некоторых случаях при эмболи зации гигантских гемангиом в отдаленные сроки возможно абсцедирова ние в зоне некроза [Panis Y. et al., 1993].

Выполнение эмболизации печеночной артерии рекомендуется при спонтанном разрыве гемангиомы с целью остановки кровотечения [Абдул лаев А.Г., 1990]. Однако другие авторы считают эмболизацию печеночной артерии недостаточно надежным средством для достижения гемостаза и рекомендуют ее только в качестве подготовки к резекции печени [Stan ley P.T. et al., 1983; Soyer P., Levesque M., 1995].

По мнению П.Г. Таразова с соавт. (1993) эмболизация печеночной артерии как окончательный метод лечения является оправданной при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени и при наличии гипе рактивного артериального компонента в кровоснабжении опухоли. Полы салов В.Н. (1997), изучив строение сосудистого русла гемангиом и вари анты кровотока в них по данным динамической сцинтиграфии, пришел к выводу, что в кровоснабжении большинства гемангиом печени преобла дающим является артериальный компонент, а в ряде случаев внутри ге мангиом возникают артериовенозные и артериопортальные фистулы. На основании результатов обследования и лечения 94 пациентов с ге мангиомами печени, которым была выполнена деартериализация пече ни, он пришел к выводу, что рентгенэндоваскулярная эмболизация и пе ревязка печеночной артерии являются хорошей альтернативой резекции печени у пациентов с множественными гемангиомами или при высоком

208

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 209

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

риске удаления солитарных опухолей, обусловленном их локализацией в портальных или кавальных воротах органа, распространенностью пора жения печени или отягощенным соматическим состоянием пациента.

В нашей клинике рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных ар терий выполнена 47 больным с гемангиомами печени. Троим из них данное вмешательство выполнялось дважды. Всего было выполнено 50 эмболи заций печеночной артерии. Средний возраст больных составил 50 лет (от 31 до 70 лет). Женщин было 25 (средний возраст 49,5 лет), мужчин — 22 (средний возраст 51 год).

У17 пациентов (36,2%) гемангиомы печени клинически не проявля лись и явились случайными находками при обследовании по поводу других заболеваний. У остальных 30 пациентов отмечались различной степени выраженности боли в верхней половине живота, чувство тяжести в правом подреберье или диспептические нарушения. Увеличение размеров печени (по данным УЗИ и сцинтиграфии печени) выявлено у 15 больных.

У32 (68%) пациентов имелось изолированное поражение правой до ли. У 25 образования были одиночные, причем у 23 — более 5 см в диаме тре, у 13 из них размеры образования превышали 10 см, и у 7 было мно жественное гемангиоматозное поражение правой доли печени.

Уостальных 9 больных было выявлено множественное гемангиома тозное поражение обеих долей печени, причем в двух случаях с гемангио матозной дегенерацией паренхимы печени.

11 пациентам была произведена диагностическая лапароскопия и 2 — диагностическая лапаротомия. По внешнему виду из 13 больных гемангио мы определены у 4 как капиллярные, у 8 — кавернозные и у 1 больного — скиррозная гемангиома печени. Биопсия образования выполнена в 3 слу чаях и получено гистологическое подтверждение.

При выполнении эмболизации печеночной артерии более предпочти тельной являлась селективная окклюзия ветвей печеночной артерии, эмболизация на уровне общей или собственной печеночной артерии вы полнялась в тех случаях, когда анатомические особенности не позволяли выполнить селективную катетеризацию питающего сосуда. Уровни выпол ненной окклюзии представлены в таблице 5.3.

Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде от мечался у 8 (16%) пациентов. У одного из них была выполнена стволовая эмболизация сегментарной артерии в сочетании с периферической окклю зией, у 6 — правой печеночной артерии (в т. ч. у 4 — в сочетании с пери ферической окклюзией) и у 1 — собственной печеночной артерии в соче тании с периферической окклюзией. Боли сохранялись в течение 3–4 су ток и потребовали применения наркотических анальгетиков. У остальных

209

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 210

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

пациентов болевой синдром был выражен незначительно. Болевые ощу щения в верхней половине живота купировались у всех пациентов.

Таблица 5.3

Уровень эмболизации печеночной артерии у больных с гемангиомами печени.

	Уровни эмболизации	Количество наблюдений
	Общая печеночная артерия	3
	Собственная печеночная артерия	13/1
	Правая печеночная артерия	25
	в т.ч. сочетание стволовой	7
	и периферической окклюзии
	Левая печеночная артерия	4/1
	в т.ч. сочетание стволовой	1
	и периферической окклюзии
	Сегментарные артерии	5/1
	в т.ч. сочетание стволовой	1
	и периферической окклюзии
	Всего	50/3

Примечание: за косой чертой количество повторных эмболизаций.

У 5 больных в постэмболизационном периоде кратковременно отмеча лась субфебрильная температура и у 3 в течение 3–18 суток наблюдалась тошнота, рвота. У одной больной с гемангиоматозной дегенерацией печени в послеоперационном периоде были явления печеночной недостаточности, которые потребовали проведения интенсивной инфузионной терапии.

Развития анемии в постэмболизационном периоде не было ни у одно го пациента. Увеличение среднего содержания лейкоцитов в постэмболи зационном периоде также было незначительным и не выходило за рамки нормальных значений. Единственным показателем клинического анализа крови, имевшим достоверные изменения в постэмболизационном периоде, была СОЭ, которая увеличилась в 1–3 сутки в 1,5–2 раза.

При анализе динамики биохимических показателей крови в постэмбо лизационном периоде отмечено кратковременное увеличение трансаминаз крови, причем при исходно нормальном их уровне повышение АлАТ до 1,12±0,35мкмоль/ч.л и АсАТ до 0,68±0,21мкмоль/ч.л было кратковре менным и сохранялось в течение 1–3 суток после операции. У пациентов с исходно повышенным уровнем трансаминаз отмечено более выраженное

210